Назальная ликворея: особенности, механизм и причины развития

Здоровье 31 октября 2017

Иногда за привычными и несущественными симптомами скрываются достаточно серьезные патологии. Например, выделение жидкого секрета из носовых ходов не всегда возникает при насморке. Данное расстройство может указывать на назальную ликворею. Признаки, методы диагностики и варианты лечения этой болезни будут подробно рассмотрены в сегодняшней статье.

Анатомическая справка

Ликвор — цереброспинальная жидкость, основная функция которой состоит в обеспечении полноценной работы головного мозга. У здорового человека этот прозрачный и водянистый секрет заполняет его желудочки и цистерны, центральный канал спинного мозга. Ликвор выполняет амортизирующую роль, поддерживая постоянство внутричерепного давления и электролитного баланса.

Посредством цереброспинальной жидкости выводятся продукты распада мозгового метаболизма. Она постоянно циркулирует в замкнутом пространстве: из желудочков поступает в субарахноидальное пространство, а оттуда — в венозные синусы. Обновление происходит примерно 4 раза в сутки. По своему составу водянистый секрет напоминает плазму крови.

Механизм развития заболевания

Назальная ликворея развивается по причине нарушения целостности черепа. Носовая полость отделяется от внутричерепной придаточными пазухами. При своем истечении прозрачный секрет сначала заполняет одну из околоносовых пазух.

Как правило, речь идет о клиновидной, лобной или решетчатом лабиринте. Затем из соответствующей придаточной пазухи ликвор вытекает непосредственно в носовую полость.

Жидкость может изливаться через ноздри наружу или проникать в пищевод посредством носоглотки.

Основные причины

Как уже было отмечено выше, ликвор может находиться только во полостях мозга или в так называемом подоболочечном пространстве. Поэтому у здорового человека проникнуть наружу это вещество не может.

Для этого обязательным условием является повреждение стенок, ограничивающих циркуляцию спинномозговой жидкости. Чаще всего в роли причины назальной ликвореи выступают черепно-мозговые травмы. Они случаются на фоне автомобильных катастроф, падений с высоты или ранений.

В перечисленных ситуациях повреждаются следующие структуры:

• решетчатый лабиринт;
• передняя черепная ямка;
• лобная/клиновидная пазухи;
• пирамидка височной кости.

Бывают случаи нарушения целостности костных стенок во время хирургических вмешательств в ЛОР-практике и нейрохирургии. Речь идет об операциях по удалению полипов или гнойных осложнений синуситов.

Среди других причин заболевания врачи отмечают:

• опухолевые процессы в организме;
• грыжи мозговых оболочек;
• длительную внутричерепную гипертензию.

Отдельно следует рассмотреть случаи спонтанной назальной ликвореи. Это весьма редкое заболевание, которое может быть спровоцировано врожденными нарушениями в структуре решетчатой пластинки черепа и граничащей с ней части твердой оболочки мозга.

В этом случае излитие секрета происходит периодически и прекращается самостоятельно. Обычно симптомы расстройства проявляются после физической активности, особенно после подъема тяжестей.

Возникновение недуга некоторые врачи связывают с наследственными патологиями мозга, обусловленными венозными застоями и повышенным внутричерепным давлением.

Классификация ликвореи

Любая патология имеет свои разновидности. Назальная ликворея может проявляться в двух формах:

1. Первичная возникает сразу после повреждения или получения травмы.
2. Вторичная появляется через какой-то промежуток времени, необходимый для формирования свища.

В зависимости от внешних проявлений заболевание может обладать явным или скрытым течением. Последний вариант достаточно сложно диагностировать своевременно. В этом случае жидкость не выделяется наружу, а постоянно проглатывается пациентом.

Клиническая картина

Симптомы назальной ликвореи могут быть как внешними, так и внутренними. На какие признаки в первую очередь обращает внимание больной?

Сначала из носа периодически вытекает прозрачная жидкость. Ее большинство пациентов воспринимает за первичные проявления насморка. Однако от обычного секрета ликворейный отличается более маслянистой структурой. Кроме того, уровень истечения — непрерывный, а прекращается только во время изменения положения тела.

Другим симптомом заболевания является головная боль. Ее появление обусловлено уменьшением объема ликвора и понижением давления. У некоторых пациентов во время сна появляется кашель, возникает чувство удушья.

Эти явления связаны с тем, что секрет не изливается наружу, а проникает прямо в дыхательные пути.

Методы диагностики

Диагностика назальной ликвореи обычно осуществляется в несколько этапов. Когда пациент поступает в медицинское учреждение с черепно-мозговой травмой, его сразу отправляют на МРТ или КТ. Такое обследование позволяет быстро обнаружить дефекты мозговых оболочек, спровоцированные нарушением целостности костей черепа.

В противном случае, когда травма незначительная или пациент долго не обращался за медицинской помощью, диагностика патологии сводится к внешнему осмотру, изучению анамнеза. Врач обращает внимание на события, которые предшествовали симптоматике (травмы, операции, автомобильные аварии или иные повреждения).

Иногда только клинических проявлений для подтверждения диагноза недостаточно. Если заболевание имеет нетравматическое происхождение, его необходимо дифференцировать с серозными выделениями.

При обычном насморке значения абсолютно противоположные: много белка и практически нет сахара.

Консервативное лечение

Терапия при этом заболевании направлена не только на его устранение, но также на ликвидацию первопричины. Поэтому врачи используют как консервативные, так и хирургические методы воздействия. Рассмотрим, что представляет собой каждый из них более подробно.

Консервативное лечение назальной ликвореи начинается с обеспечения пациенту постельного режима. Ему категорически запрещено наклоняться, тужиться, сморкаться, чихать и даже кашлять. Такой подход позволяет минимизировать истечение жидкости.

Чтобы избежать проникновения инфекции в оболочки мозга, больному прописывают антибиотики и НПВС. Для уменьшения давления жидкости в черепе может потребоваться помощь мочегонных препаратов. В особо серьезных случаях проводится люмбальная пункция.

Хирургическое вмешательство

Когда консервативная терапия оказывается неэффективна, рекомендуется хирургическое вмешательство. Операция при назальной ликворее также показана в случае серьезных черепно-мозговых травм, огнестрельных ранений.

В ходе хирургических манипуляций врач выполняет ушивание разрывов мозговой оболочки. Ему приходится восстанавливать целостность черепных костей. Последующее лечение подразумевает под собой прием антибактериальных препаратов, чтобы минимизировать риск развития воспаления.

При обнаружении свища хирург первоначально проводит тщательную очистку хода. Затем его ушивает и герметизирует всеми доступными методами. Данные манипуляции играют важную роль, поскольку они позволяют минимизировать риск развития серьезных осложнений. Речь идет о присоединении вторичной инфекции и постоянном истечении цереброспинальной жидкости.

При серьезных повреждениях черепной коробки истечение ликвора может быть весьма интенсивным, что указывает на резкое падение внутричерепного давления. Данное расстройство всегда сопровождается сильными головными болями, а иногда провоцирует потерю сознания.

Возможные осложнения

По МКБ-10 назальная ликворея имеет код G96.0. Заболевание зашифровано под общим кодом G96. К этой группе также относятся другие и не менее опасные патологии ЦНС. Такая классификация позволяет понять, что пренебрегать недугом и его лечением нельзя.

Вытекание ликвора опасно высокой вероятностью развития осложнений. Среди них чаще всего встречаются следующие расстройства:

• менингит;
• пневмоцефалия;
• гастрит.

При возникновении сопутствующих проблем со здоровьем прогноз в случае ликвореи неблагоприятный. Именно поэтому не стоит рисковать собственным здоровьем и игнорировать начальные проявления заболевания. Лучше сразу обратиться за квалифицированной медицинской помощью и пройти назначенный специалистом курс терапии.

Источник: fb.ru

Источник: https://monateka.com/article/256309/

Что такое ликворея и почему вытекает цереброспинальная жидкость

Цереброспинальная жидкость обеспечивает стабильное внутричерепное давление, служит защитой от механических воздействий, поддерживает водно-электролитную регуляцию, служит для обеспечения обменного процесса между мозгом и кровью.

Спинномозговая жидкость образуется в мозге. Обычное местонахождение ликвора это область между костями позвоночника и спинным мозгом, центральный канал спинного мозга, желудочки головного мозга, область между костями черепа и оболочками головного мозга, борозды головного мозга, субарахноидальное пространство.

• Истечение ликвора происходит в результате нарушения целостности твердой мозговой оболочки, как следствие травм позвоночника, черепа, после операционных вмешательств.
• Ликвор – прозрачная маслянистая биологическая жидкость, которая обеспечивает функционирование центральной нервной системы, непрерывно циркулирует в субарахноидальном пространстве спинного и головного мозга, ликворопроводящих путях, желудочках головного мозга.
• Основной фактор, влияющий на развитие ликвореи — это травмы или дефекты твердой мозговой оболочки. Повреждение происходит вследствие:

• черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости основания черепа (пирамида височной кости, дно передней черепной ямки);
• черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости свода черепа (лобная пазуха)
• нейрохирургического вмешательства в позвоночник, спинной или головной мозг (ликвор истекает через послеоперационные швы)
• роста патологических новообразований, расположенных в области головного мозга;
• врожденных аномалий центральной нервной системы (грыжи в области спинного или головного мозга);
• врожденных или приобретенных анатомических дефектов черепа (дефект в клиновидном синусе, решетчатой кости, ситовидных пластинках, задней стенке лобной пазухи, пирамиде височной кости, задней и средней черепных ямках, крыше барабанной полости);
• травм пазух решетчатой кости, как результата ЛОР манипуляций (дренирования, промывания, извлечения инородных предметов, удаления полипов);
• заболеваний соединительной ткани (синдром Марфана), которые вызывают значительное утончение твердой оболочки мозга, гиперподвижность суставов;
• патологических процессов в головном мозге и костях черепа (дизэмбриогенетическое, опухолевое, воспалительное происхождение).

Ушная ликворея у детей вызвана врожденной аномалией развития лабиринта, что благоприятствует появлению глухоты и менингита. У взрослых она вызвана выпиранием паутинной мозговой оболочки из-за дефекта (врожденного) в верхней стенке барабанной полости или дефекта (приобретенного из-за динамических факторов) паутинной мозговой оболочки.

Клиника заболевания

Определить наличие ликвореи можно по следующим симптомам:

1. Вытекание ликвора (прозрачной, светлой жидкости, иногда с прожилками крови, или бледно-розового цвета). Истечение цереброспинальной жидкости имеет периодичность и длится до 2 минут, может быть обильным и скудным, струйным и капельным. Назальная ликворея – происходит из одной ноздри, и преимущественно при наклонах головы вперед. Истекание из ушей – происходит при наклоне головы в сторону. Истекание из мест травмирования позвоночника или костей черепа (в случае черепно-мозговых травм вытекает ликвор, смешанный с кровью).
2. Кашель, преимущественно во время сна, вызванный попаданием спинномозговой жидкости в бронхи и трахею.
3. Головные боли (тупой характер) из-за снижения внутричерепного давления, вызванного вытеканием ликвора. Могут возникать при минимальных физических нагрузках, при смене положения тела.
4. Обезвоживание – наступает при длительном течении ликвореи. Проявляется в виде сухости кожи, слизистых оболочек, снижения веса.
5. Снижение обоняния, зрения, слуха.

Формы нарушения

1. Классифицировать данное состояние можно в зависимости от различных признаков: от формы проявления, от места истечения, от причины.
2. По форме проявления ликворею делят на явную (спинномозговая жидкость выделяется) и скрытую (ликвор не выделяется наружу, проглатывается).

3. В зависимости от причины развития можно разделить на первичную (развивается после операционного вмешательства, травмы) и вторичную (возникает через некоторое время из-за ликворного свища).

4. В зависимости от локализации вытекания спинномозговой жидкости ликворея бывает:

• спинальная – истекание происходит из дефекта, травмы позвоночника;
• раневая (послеоперационная) – жидкость вытекает через послеоперационную рану;
• ушная – вытекание жидкости из ушей (вследствие перелома пирамиды височной кости);
• назальная – ликвор выделяется через нос (вследствие травм костей черепа).

Диагностические критерии

Ликворея выявляется во время осмотра и после исследований. К методам диагностики относят:

• сбор анамнеза – помогает определить время появления первых признаков состояния (вытекание прозрачной жидкости); определить действия которые могли вызвать развитие состояния (травмы, операции);
• обследование у невролога – направлено на обнаружение дефектов и травм позвоночника, черепа, перелома основания черепа, вытекание спинномозговой жидкости из носа и ушей;
• тест на содержание глюкозы в жидкости (ликвор содержит большое количество глюкозы);
• тест на содержание тау-белка (содержится только в цереброспинальной жидкости);
• используется компьютерная томография и магниторезонансная томография – позволяют выявить повреждение костей черепа путем послойного изучения строения головного мозга;
• цистернография с применением рентгеноконтрастных препаратов;
• проба масляного пятна – носовым платком промокают вытекающую жидкость (цереброспинальная жидкость оставляет масляные пятна, после засыхания платок остается мягким).

Также может быть рекомендовано посещение и консультация нейрохирурга, отоларинголога, травматолога.

Цели и методы терапии

Больные с ликвореей нуждаются в госпитализации в неврологический или нейрохирургический стационар, лечение включает консервативные и оперативные методы.

Зачастую процесс лечения начинают с применения консервативных методов, которые позволяют уменьшить выделение ликвора, снизить ликворное давление, создать условия для остановки ликвореи. К нехирургическим методам относят:

• предотвращение напряжения в области живота, высмаркивания;
• поддерживание головы в приподнятом положении для остановки выхода спинномозговой жидкости;
• применение мочегонных препаратов, которые снижают внутричерепное давление;
• люмбальный дренаж – позволяет снизить ликворное давление в черепе за счет снижения внутричерепного давления;
• прием антибиотиков с целью лечения и предотвращения инфекционных заболеваний;
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Проводятся шунтирующие, транскраниальные и трансназальные операции. Зачастую применяются эндоскопические методы, однако они редко применимы при ушной ликворее.

Оперативная терапия направлена на хирургическое устранение травмы или дефекта черепа и твердой оболочки мозга, сшивание раны; удаление из головного или спинного мозга полости с ликвором.

Чем опасно?

Опасность ликвореи заключается в возможных осложнениях. К таким последствиям относят:

• менингит – возникает из-за попадания инфекции из носовой полости вместе с ликвором в полость мозга;
• головная боль – из-за истекания спинномозговой жидкости снижается внутричерепное давление;
• пневмоцефалия – попадание воздуха в церебральные оболочки, желудочки мозга, вещество мозга;
• пневмония и бронхит – вследствие проникновения спинномозговой жидкости в дыхательные пути;
• гастрит, дисфункция или воспаление кишечника – возникают из-за попадания и скопления цереброспинальной жидкости в желудке.

Читайте ещё

Источник: http://NeuroDoc.ru/bolezni/drugie/likvoreya.html

Назальная ликворея

Ликвор – это спинномозговая жидкость, которая окружает спинной и головной мозг, заполняя пространство между ними.

Она призвана защищать их от травмирующих механических воздействий, поддерживает обменные процессы между центральной нервной системой и кровью, обеспечивает стабильность внутричерепного давления.

Часто ликворея из носа остается не замеченной и расценивается как проявление насморка или простуды. Это обусловлено тем, что спинномозговая жидкость по структуре напоминает выделения при рините, она такая же прозрачная, но имеет немного маслянистую структуру. Но особенность в том, что преимущественно она течет только с одной ноздри.

Причины

При травмировании черепа или позвоночника может развиться такое осложнение, как ликворея – патология, при которой вытекает спинномозговая жидкость. Она может выходить через ушной или носовой проходы. В большинстве случаев причиной возникновения назальной ликвореи являются травмы, которые сопровождаются нарушением целостности лобной или основной пазухи, а также решетчатого лабиринта.

На их фоне происходит разрыв или повреждение мозговой оболочки, что является определяющим фактором выхода ликвора. Такой же дефект мозговых желудочков становится причиной истечения спинномозговой жидкости. На фоне происходящих патологических процессов между черепными костями и лицевыми пазухами образуется канал, по которому выходит жидкость.

Следующие состояния реже, но все же могут быть причиной истечения спинномозговой жидкости:

• врожденные аномалии строения черепа;
• гидроцефалия;
• внутриутробные патологии развития плода;
• повреждения после операций на голове;
• свищ в черепе.

В практике встречаются случаи и спонтанного истечения ликвореи. Такая форма патологии является результатом врожденного дефекта решетчатой пластинки в черепе и твердой оболочки мозга.

На фоне такой аномалии выход спинномозговой жидкости происходит периодически и останавливается самопроизвольно. Подобное проявление вызвано тяжелой физической нагрузкой, а именно после поднятия тяжести. Венозный застой и повышенное внутричерепное давление также вызывает выход ликвора из носа.

По форме проявления рассматриваемая патология подразделяется на первичную, которая возникает сразу или спустя короткое время после травмы, и вторичную, проявляющуюся через некоторое время. Во втором случае между костями черепа успевает образоваться свищ.

Черепно-мозговая травма – частая причина ликвореи из носа

Симптомы и методы диагностики

Носовая ликворея имеет как внешние, так и внутренние проявления. Прежде всего, привлекает внимание выделение прозрачной жидкости из носового прохода. Но этот признак с легкостью можно спутать с начальными признаками простуды или аллергии. Но в случае ликвореи выделения постоянные и могут временно прекращается лишь после изменения положения тела.

Истечение жидкости происходит с той стороны носа, в которой образовалась трещина или иное повреждение. Появление носовых выделений сопровождается головной болью.

Этот симптом обусловлен снижением объема ликвора вокруг мозга и падением артериального давления. У некоторых больных в положении лежа появляется кашель и удушье.

Это вызвано проникновением спинномозговой жидкости в дыхательные пути.

Если причиной повреждения твердой оболочки головного мозга и черепа явилась автомобильная авария, из-за которой произошел сильный удар головой, ликвор будет содержать примесь крови. Для определения того, что вытекающая из носа жидкость является ликвором, и произошло повреждение целостности черепа и твердой оболочки мозга, врач должен проанализировать жалобы больного и его анамнез.

Важно выяснить, когда первый раз были замечены признаки истечения ликвора, и при каких обстоятельствах могла произойти черепно-мозговая травма, осуществлялись ли хирургические манипуляции на голове. Проводится осмотр черепа и позвоночника на предмет наличия дефектов определяется, откуда вытекает спинномозговая жидкость, выявляются признаки перелома основания черепа.

Это можно распознать по кровоизлияниям вокруг глаз и на затылке. Назначается анализ истекающих выделений, который позволит понять, является ли это спинномозговой жидкостью. В этом плане важным показателем является глюкоза. В ликворе ее содержится много, а в носовой слизи мало. Кроме того, назначается эндоскопический осмотр полости носа.

Жидкость из уха

В диагностических целях проводится так называемая проба носового платка. Если вытекает ликвор, то после протирания носа платком на ткани останутся маслянистые разводы.

При возникновении диагностических трудностей назначается компьютерная томография околоносовых пазух и головы. С помощью этого метода изучается послойное строение костей черепа, и выявляются возможные повреждения. Для постановки окончательного диагноза требуется консультация отоларинголога и нейрохирурга.

Признаки истечения мозговой жидкости напоминают ОРВИ и грипп

Способы лечения

Поскольку назальная ликворея является серьезной патологией, она требует комплексного лечения для предотвращения развития осложнений.

В зависимости от степени тяжести течения заболевания лечение осуществляется консервативными или хирургическими методами.

Медикаментозная терапия направлена на сокращение выработки спинномозговой жидкости и снижение давления. Также необходимо создать условия для прекращения истечения ликвора.

Больной должен соблюдать постельный режим в течение 1–2 недель. Горизонтальное положение должно быть обеспечено таким образом, чтобы головной конец был приподнят. Также устанавливается постоянный люмбальный дренаж, но только пациентам с длительно текущей ликвореей. Это мера обеспечит стабильное внутричерепное давление.

Некоторые специалисты считают нецелесообразным установку дренажа для больных со свежей ликворной фистулой. Объясняется это тем, что в этом случае увеличивается риск развития осложнений в виде менингита. В зависимости от симптоматики назначаются слабительные препараты, лекарства от кашля, антигипертензивные средства.

Считается, что консервативное лечение поможет избавиться от заболевания только на начальном этапе его развития. Именно в этот период есть вероятность, что патология разрешится самопроизвольно. Но так как назальная ликворея имеет тенденцию к рецидивам, длительная консервативная терапия способна ухудшить дальнейшее течение заболевания.

Когда выясняется, что лекарственное лечение не способно устранить заболевание, принимается решение о проведении операции.

При невозможности последнего проводится герметизация отверстия от свища любыми доступными способами, поскольку постоянное истечение ликвора и открытый доступ к проникновению инфекции угрожают жизни пациента.

В тяжелых случаях требуется оперативное устранение ликвореи

Возможные осложнения

При отсутствии лечения риноликворея может стать причиной развития осложнений со стороны других органов. Так, рассматриваемая патология чревата менингитом, менингоэнцефалитом, вентрикулитом или миелитом. Подобные нарушения возникают, когда воспалительный процесс из носа переходит в полость черепа.

При проникновении воздуха внутрь черепа через отверстие поврежденных костей может развиться пневмоцефалия. Когда спинномозговая жидкость проникает в нижние дыхательные пути, то не исключается развитие пневмонии или бронхита. А если большое количество ликвора истекает в желудочно-кишечный тракт, то не исключается гастрит.

Для предотвращения ликвореи необходимо тщательно осматривать раны на голове после черепно-мозговых травм, а также своевременно обращаться за хирургическим лечением. Важно при возникновении повреждений твердой оболочки мозга либо после проведения нейрохирургических операций тщательно ушивать такие дефекты.

Источник: https://superlor.ru/diagnostika/nazalnaya-likvoreya

Назальная ликворея | лор клиника киев — лечим и оперируем

Назальная ликворея — истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из полости носа вследствие повреждения костей основания черепа и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности подпаутинного пространства.

Подпаутинное пространство — полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками головного и спинного мозга, заполненная спинномозговой жидкостью (ликвором), которая обеспечивает питание и обмен веществ в головном мозге. На вид это прозрачная водянистая жидкость.

Опасность состоит в том, что многие люди могут подумать, из носа течет вода или обычные слизистые выделения и не придать этой ситуации серьезного значения. Зачастую ликвор может быть разбавлен кровью, что вполне естественно, учитываю травматическую составляющую этого процесса.

Носовая полость отделяется от внутричерепной полости придаточными пазухами носа. При своем истечении ликвор изначально наполняет одну из околоносовых пазух. Обычно клиновидную, лобную либо решетчатый лабиринт, после чего из соответствующей придаточной пазухи он вытекает уже непосредственно в носовую полость.

Дальше существуют два варианта. Жидкость может изливаться через ноздри наружу либо проникать через носоглотку в пищевод.

• Классификация ликворей:
• 1. По источнику происхождения:
• • субарахноидальная;
• • желудочковая.
• 2. По причине возникновения:
• • спонтанная;
• • обусловленная механическим повреждением.

Спонтанная назальная ликворея — заболевание редкое, обусловленное врожденным нарушением целости решетчатой пластинки и прилегающей к ней твердой мозговой оболочки.

Спонтанная назальная ликворея возникает периодически без видимых причин и может на время прекращаться.

Она может возникать после физических нагрузок, при некоторых заболеваниях головного мозга, сопровождающихся венозным застоем и повышением внутричерепного давления.

1. Наиболее частая причина назальной ликвореи – нарушение целостности твердой мозговой оболочки в сочетании с переломом или повреждением костей черепа/позвоночника.
2. Может развиваться в следующих ситуациях:
3. • черепно-мозговая травма (проникающая, особенно перелом основания черепа при автомобильных авариях, огнестрельные раны);
4. • несостоятельные швы твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций;
5. • повреждение костей решетчатой пазухи (находится глубоко в носу) при ЛОР-манипуляциях (промывание, дренирование);
6. • грыжи спинного и головного мозга.
7. 3. По времени возникновения ликвореи выделяют две ее формы:
8. • первичная ликворея — возникает сразу после травмы, операции;
9. • вторичная ликворея — возникает через промежуток времени в результате образования свища (хода между пространством вокруг мозга и кожей).
10. 4. По постоянству истечения:
11. • постоянное;
12. • периодическое (возникает только при изменении положения тела).
13. 5. По количеству вытекаемой жидкости можно разделить на:
14. • капельная;
15. • струйная.
16. Симптомы:
17. • вытекание из носа (в основном из одной ноздри) светлой, прозрачной жидкости, однако в некоторых случаях она может иметь прожилки крови или бледно-розовый цвет;
18. • ночной кашель из-за стекания спинномозговой жидкости в трахею и бронхи;
19. • тяжелые головные боли из-за снижения ликворного давления в полости черепа.

Диагностика профузной назальной ликвореи довольно проста. После наклона головы пациента вниз из ноздри начинает выделяться частыми каплями прозрачная, светлая жидкость, которую можно собрать в достаточном объеме для проведения любых анализов.

С другой стороны, скрытая, рецидивирующая назальная ликворея иногда достаточно трудна для диагностики и требует применения всего арсенала лабораторных, рентгенологических и радиологических методик.

У пациента с назальной ликвореей в анамнезе, как правило, имеются черепно-мозговая травма, хирургическая операция на носу и придаточных пазухах, включая эндоскопические вмешательства в полости носа. В зависимости от этого уже можно предположить место возникновения ликворного свища.

Диагностика назальной ликвореи состоит в сборе вытекающей из ноздри жидкости и ее лабораторном анализе на содержание глюкозы. В случае положительного результата назначается рентгенография, компьютерная томография (КТ) пазух носа и черепа или магнитно-резонансная томография (цистернография) для выявления ликворной фистулы, а также радионуклидная цистернография.

Проба носового платка (масляного пятна): вытекающую жидкость вытирают носовым платком. Ликвор, в отличие от носовой слизи, оставляет масляные разводы на ткани платка, а при засыхании платок с ликвором остается мягким (тогда как носовая слизь засыхает и “застывает”).

• Лечение ликвореи
• Консервативные методы (проводятся вначале):
• • избегать натуживания живота, высмаркивания;
• • приподнятое положение головы (предотвращение истечения ликвора);
• • мочегонные препараты (для уменьшения внутричерепного давления, что уменьшит вытекание ликвора);
• • люмбальные дренажи: выпускание ликвора из полостей мозга для уменьшения ликворного давления в черепе;
• • антибиотикотерапия (профилактика и лечение инфекции);
• • противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты).
• Хирургическое лечение ликвореи состоит в устранении ликворной фистулы и восстановлении герметичности полости черепа с помощью клеевых композиций.
• Хирургическая операция может быть проведена посредством трепанации лобной области (транскраниальная операция), шунтирования или эндоскопическим методом через полость носа.
• Эндоскопическое лечение назальной ликвореи отличается наименьшей инвазивностью, что обеспечивает минимальную травматизацию.
• Хирургическая операция проводится в условиях стационара, для чего необходима госпитализация на 10-14 дней.
• Осложнения нелеченной назальной ликвореи:
• • менингит, менингоэнцефалит, миелит, вентрикулит (возникают при переходе воспалительного процесса из полости носа в полость черепа);
• • пневмоцефалия (внутрь черепа попадает воздух);
• • бронхит и пневмония;
• • гастрит (при попадании большого числа жидкости в желудок).

1. Профилактика ликвореи:
2. • тщательный осмотр раны на голове и своевременное хирургическое лечение при черепно-мозговых травмах;
3. • тщательное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций.
4. Берегите свое здоровье и лечитесь вовремя!

Источник: https://lor-clinica.com/ru/nazalnaya-likvoreya

Скрытая угроза

Головная боль и «сопли» оказались симптомами назальной ликвореи — она влечет смертельные риски и ее очень сложно диагностировать

На стационарное лечение поступила 36‑летняя женщина с жалобами на головную боль, спутанность сознания, лихорадку и ригидность затылочных мышц. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия и ожирение.

Также за несколько месяцев до этого пациентке поставили диагноз хронического аллергического синусита, по поводу которого женщина регулярно обращалась к врачу, принимала различные антибиотики и симптоматические средства.

Предыстория

Вероятными причинами аллергии врачи считали недавно начавшиеся контакты с кошками и постоянные погрешности в диете. Со слов пациентки, в последнее время она никуда не ездила и ее не кусали клещи или кровососущие насекомые.

Осмотр и анализы

Когда женщину привезли в клинику, врачи обнаружили у нее фебрильную лихорадку, тахикардию, одышку и ригидность затылочных мышц. Кроме того, у пациентки путались мысли и она теряла ориентацию во времени и пространстве.

https://www.youtube.com/watch?v=v46U5JIzwvs

Прежде всего, у женщины взяли кровь. Общий анализ крови показал лейкоцитоз 16,88 × 109/л (норма 4,5–11,0 × 109/л) с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево: 80 % палочкоядерных и 14 % сегментоядерных нейтрофилов. При биохимическом анализе крови врачи не увидели изменений электролитного состава или признаков дисфункции печени и почек.

Затем доктора провели остальные анализы. Показатели общего анализа мочи были в пределах нормы. Зато результаты исследования спинномозговой жидкости показали серьезные проблемы:

• лейкоцитов — 7810/мкл, из них 83 % — нейтрофилы (норма 0–5/мкл, из них не более 1 нейтрофила);
• эритроцитов — 22/мкл (в норме отсутствуют);
• белка — 2,67 г/л (норма 0,15–0,35 г/л);
• глюкозы — 1,5 ммоль/л (норма 2,3–4,18 ммоль/л).
• Бактериоскопическое исследование с окраской по Граму и бактериологический анализ ликвора показали отрицательный результат — вероятно, из‑за взятия пробы после начала антибактериальной терапии.
• Несмотря на отрицательные результаты бактериологического исследования, клиническое течение и анализ ликвора соответствовали картине бактериального менингита.

Рис. 1. МРТ-сканы в режимах Т2 (а) и Т1 (b), демонстрирующие дефект основания черепа с выпячиванием мозговой оболочки (стрелка на изображении) и накопление жидкости в левой клиновидной пазухе (звездочка на изображении)

Лечение

Женщине начали давать антибиотики — ванкомицин и комплекс пиперациллина и тазобактама. Вкупе с этими препаратами шла противовирусная терапия ацикловиром.

На следующие сутки после начала лечения к пациентке вернулись ясность сознания и способность отвечать на вопросы. В беседе с врачом она призналась, что уже несколько месяцев мучается от головной боли, которая появляется в положении сидя и стоя.

Кроме того, она пожаловалась на то, что из левой ноздри постоянно течет прозрачная жидкость.

Обследование

Для того чтобы подтвердить назальную ликворею, врачи провели еще несколько исследований. Компьютерная томография придаточных пазух носа показала изменения, соответствующие признакам хронического синусита.

Однако при магнитно-резонансной томографии врачи обнаружили дефект основания черепа с выпячиванием мозговой оболочки и накоплением жидкости в левой клиновидной пазухе (рис. 1).

Кроме того, исследование помогло обнаружить бета-2‑трансферрин в носовом отделяемом (специфический белок, содержащийся только в ликворе, — золотой стандарт диагностики ликвореи).

Улучшения

Пациентку перевели в отделение оториноларингологии и сделали операцию — закрыли дефект лоскутом слизистой оболочки носовой перегородки. Послеоперационный период прошел без осложнений, больную выписали с улучшением.

Загадочная ликворея

Назальная ликворея возникает в результате патологического сообщения между твердой мозговой оболочкой и слизистыми оболочками дыхательных путей.

Чаще всего это происходит из‑за травмы или хирургического вмешательства в области основания черепа. Спонтанное истечение спинномозговой жидкости встречается редко.

Независимо от этиологии, назальная ликворея — это потенциально жизнеугрожающее состояние, так как может привести к развитию бактериального менингита со смертностью около 14 % [1].

Диагностика спонтанной назальной ликвореи может вызвать сложности. В описанном случае ее не смогли диагностировать в течение нескольких месяцев, при том что пациентка много раз обращалась к врачам.

Что делать

При подозрении на спонтанную назальную ликворею нужно как можно быстрее провести радиологическое обследование и отправить больного на консультацию к хирургу-отоларингологу. В описанном случае компьютерная томография оказалась неинформативной, и только МРТ со специфическим анализом носового отделяемого позволили подтвердить диагноз.

Наименее инвазивные и высокоинформативные тесты для подтверждения назальной ликвореи — определение специфичных для ликвора белков: бета-2‑трансферрина или простагландин-D2‑синтазы в отделяемом из носа [7, 8]. Для обнаружения дефектов основания черепа используются мультиспиральная КТ, МРТ, а также КТ- или МРТ-цистернография [9].

У пациентов с назальной ликвореей, развившейся после переломов основания черепа, проведение профилактической антибактериальной терапии не помогает предотвратить развития менингита [10]. Это состояние является показанием для вакцинации пневмококковыми вакцинами (PCV-13 и PPSV-23) [11].

В ряде случаев допускается консервативное ведение таких больных, при этом необходимо положение с приподнятым изголовьем кровати и купирование назальной ликвореи наложением люмбального дренажа.

Через дренаж происходит контролируемый отток ликвора из поясничного отдела спинномозгового канала в окружающую среду, в результате снижается внутричерепное давление и прекращается ликворея из костных дефектов, что даёт им возможность эпителизироваться.

Тактика хирургического вмешательства — открытой краниотомии или эндоскопической операции — решается в зависимости от анатомических особенностей.

Выбор инвазивного или консервативного метода лечения зависит от объема выделяемого ликвора, который в свою очередь зависит от размеров костного дефекта и пролабирующей мозговой оболочки: крупные поражения с высокой скоростью потока практически не разрешаются спонтанно [12].

Источники

1. M. C. Thigpen, C. G. Whitney, N. E. Messonnier et al., “Bacterial meningitis in the United States, 1998–2007,” The New England Journal of Medicine, vol. 364, no. 21, pp. 2016–2025, 2011.
2. E. W. Wang, W. A. Vandergrift, and R. J. Schlosser, “Spontaneous CSF leaks”, Otolaryngologic Clinics of North America, vol. 44, no. 4, pp. 845–856, 2011.
3. K. P. Allen, C. L. Perez, J. W. Kutz, D. Gerecci, P. S. Roland, and B. Isaacson, “Elevated intracranial pressure in patients with spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea”, Laryngoscope, vol. 124, no. 1, pp. 251–254, 2014.
4. M. A. Perez, O. Y. Bialer, B. B. Bruce, N. J. Newman, and V. Biousse, “Primary spontaneous cerebrospinal fluid leaks and idiopathic intracranial hypertension,”, Journal of Neuro-Ophthalmology, vol. 33, no. 4, pp. 327–334, 2013.
5. R. F. Nelson, B. J. Gantz, and M. R. Hansen, “The rising incidence of spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the United States and the association with obesity and obstructive sleep apnea”, Otology and Neurotology, vol. 36, no. 3, pp. 476–480, 2015.
6. S. M. Lieberman, S. Chen, D. Jethanamest, and R. R. Casiano, “Spontaneous CSF rhinorrhea: prevalence of multiple simultaneous skull base defects”, American Journal of Rhinology and Allergy, vol. 29, no. 1, pp. 77–81, 2015.
7. A. Warnecke, T. Averbech, U. Wurster, M. Harmening, T. Lenarz, and T. Stöver, “Diagnostic relevance of β2‑transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas”, Archives of Otolaryngology — Head and Neck Surgery, vol. 130, no. 10, pp. 1178–1184, 2004.
8. S. Bamborschke, O. Michel, G. Bachmann, and M. Nekic, “β-trace protein (prostaglandin D synthase) — a stable and reliable protein in perilymph β-trace Protein (Prostaglandin D Synthase) — ein stabiles und signifikantes”, German Medical Science, vol. 3, pp. 7–12, 2005.
9. J. A. Stone, M. Castillo, B. Neelon, and S. K. Mukherji, “Evaluation of CSF leaks: high-resolution CT compared with contrast- enhanced CT and radionuclide cisternography”, American Journal of Neuroradiology, vol. 20, no. 4, pp. 706–712, 1999.
10. R. Bo, J. Costa, C. Sampaio, and et al, “Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures (Review)”, The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 8, pp. 1–2, 2015.
11. “Use of 13‑valent pneumococcal conjugate vaccine and 23‑valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)”, Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 62, no. 25, pp. 521–524, 2013.
12. T. Mathias, J. Levy, A. Fatakia, and E. D. McCoul, “Contemporary approach to the diagnosis and management of cerebrospinal fluid rhinorrhea”, Ochsner Journal, vol. 16, no. 2, pp. 136–142, 2016.

Источник: https://www.katrenstyle.ru/articles/journal/medicine/case/skryitaya_ugroza

Назальная ликворея лечение

Существуют заболевания, которые могут нести серьезную угрозу жизни и даже здоровью пациента, но выглядят они вполне безобидно и иногда не вызывают у пациента серьезной тревоги, пока не приведут к развитию угрожающих симптомов.

Оглавление:

К их числу относится и ликворея, особенно назальная.

Назальная ликворея: причины возникновения

Назальная ликворея – это опасное заболевание, признаком которого является вытекание ликворы через носовую полость

Ликворея — это вытекание жидкости (ликвора), которая обеспечивает питание головного мозга и регулирует обмен веществ в нем.

В нормальном состоянии у здорового человека цереброспинальная жидкость содержится в промежутке между мозговыми оболочками и внутренним сводом костей черепа, а также наполняет мозговые желудочки.

Ликворея може проявляться по-разному. Ликвор представляет собой прозрачную жидкость со слегка маслянистой структурой, которая может вытекать из ушей, из травмированного участка черепа или же из носа, причем часто только из одной ноздри.

В некоторых случаях до определенного времени и изменения состояния здоровья человека заболевание может оставаться незамеченным, так как жидкость может стекать внутрь носоглотки, восприниматься как последствие насморка или аллергии и попросту проглатываться.

• Назальная ликворея в основном возникает после травм, при которых нарушается целостность лобной пазухи, решетчатого лабиринта или основной пазухи с повреждением или разрывом мозговых оболочек или желудочков.
• При этом образуется канал между дефектом черепных костей и лицевыми пазухами черепа.
• К другим причинам появления заболевания, которые встречаются намного реже, относятся следующие:

• Врожденные дефекты, включая гидроцефалию, наличие опухолей и патологий развития плода.
• Повреждение при проведении некоторых хирургических операций.
• Свищ, соединяющий разные отделы костей черепа.

Интересное видео — Хирургическое лечение риноликвореи:

Отмечаются и случаи спонтанной ликвореи, что является очень редким заболеванием, вызванным врожденными нарушениями целостности решетчатой пластинки черепа и граничащего с ней участка мозговой твердой оболочки.

В этом случае истечение жидкости из носа появляется периодически и может прекращаться самостоятельно. Она чаще всего появляется после серьезной физической нагрузки, особенно при подъеме тяжестей, а также при развитии наследственных заболеваний мозга, связанных с венозными застоями и высоким внутричерепным давлением.

Ликворея может проявляться двумя формами:

1. Первичная возникает в короткий промежуток или сразу после получения травмы или ранения.
2. Вторичная развивается через какой-то временной промежуток, который требуется на образование свища между поврежденными участками костей черепа.

Признаки заболевания

Чаще всего назальная ликворея возникает вследствие черепно-мозговой травмы

Назальная ликворея проявляется внешними и внутренними признаками. Первое, что отмечает больной или пострадавший — это появление из носа прозрачной жидкости, которую очень легко принять за обычную слизь при начальной стадии насморка или при первых симптомах сенной лихорадки.

Но от обычной слизи ликворейная отличается более маслянистой текстурой и уровнем истечения — он практически непрерывный или же прекращается на время при изменении положения тела. Течет жидкость часто из одной ноздри — со стороны нахождения дефекта кости черепа и мозговой оболочки.

После начала истечения жидкости больной отмечает появление тупой головной боли, которая напрямую связана с уменьшением количества ликвора в черепе и снижения уровня давления.

У некоторых пациентов, особенно во время сна или при принятии горизонтального положения тела, появляется кашель, чувство удушья. Связано это явление с тем, что жидкость не выделяется наружу, а попадает в дыхательные пути, провоцируя кашель.

При авариях с травмами черепа, ударах по голове или выстрелах выделяющаяся жидкость бывает смешана с кровью.

Диагностика

МРТ – самая эффективная диагностика патологии

Выявление такого состояния, как назальная ликворея, обычно проходит в несколько этапов. Если пациент поступает в больницу с черепно-мозговой травмой, его отправляют на компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, которые сразу выявляют наличие дефектов мозговых оболочек, вызванных разрушением целостности костей черепа.

В том случае, если больной, по его мнению, получил легкую травму и к врачу не обратился, диагностика ликвореи может проводиться следующими способами:

• Внешний осмотр может многое рассказать опытному специалисту: наличие «синяков» вокруг глаз и гематомы на затылке или других частях головы могут указывать на нарушение костей черепа вплоть до перелома его основания. Дефекты черепа могут быть визуально заметны врачу, но не для пациента, так как находятся в тех местах волосистой части головы, которые он самостоятельно не может увидеть.
• В основном при травмах и огнестрельных ранениях ликворея диагностируется достаточно быстро, так как жидкость часто содержит сгустки крови или окрашивается ею в разные оттенки красного.
• В случаях спонтанной, скрытой или вторичной ликвореи помочь может простой тест с бумажным носовым платком. При обычном насморке или проявлениях аллергии на платке остается мокрое пятно, не имеющее разводов и засыхающее жесткой коркой. При истечении же жидкости пятно имеет выряженный жирный ореол, а после высыхания сохраняет эластичность платка.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение патологии направленно на снижения внутричерепного давления

Чтобы избежать попадания инфекции в мозговые оболочки, больному назначают антибиотики и противовоспалительные средства нестероидного происхождения. Пациента укладывают в постель с высоким положением изголовья, чтобы уменьшить истечение жидкости, назначают мочегонные лекарства, чтобы уменьшить давление жидкости в черепе или проводят люмбальные пункции.

Эти способы помогают снизить давление в мозговых оболочках и уменьшить количество вытекающего ликвора. Больному запрещено делать резкие движения, тужиться или сморкаться.

Для ускорения процесса больному рекомендовано полноценное калорийное питание с учетом возможных противопоказаний со стороны других заболеваний, покой — физический и психологический, на усмотрение врача — назначение общеукрепляющих и иммунностимулирующих препаратов, витаминов и минеральных веществ.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях назальная ликворея не поддается консервативному медикаментозному лечению и дефект мозговых оболочек невозможно исправить без хирургического вмешательства. Это часто происходит при огнестрельных проникающих ранениях головы и серьезных черепно-мозговых травмах.

В такой ситуации хирургии не избежать, приходится выполнять ушивание разрыва мозговой оболочки и восстанавливать целостность костей черепа. Последующее лечение требует использования антибиотиков для устранения угрозы воспаления, а также множества других лекарств для ускорения выздоровления пациента.

При выявлении свища хирург проводит тщательное очищение хода, по мере возможности ушивает его или герметизирует любыми доступными методами, чтобы избежать тяжелых последствий для организма, связанных с постоянным истечением цереброспинальной жидкости и наличием «открытых ворот» для инфекции.

При больших повреждениях черепа истечение ликвора может быть очень интенсивным и грозящим резким падением внутричерепного давления.

А это вызывает у пациента очень сильные головные боли вплоть до потери сознания. Но самым опасным последствием является развитие менингита вследствие попадания инфекции через отверстия в черепных костях и в мозговых оболочках. Менингит — это воспаление оболочек, окружающих головной мозг. Заболевание очень опасно и часто приводит к летальному исходу.

Читателям понравилось:

Поделись с друзьями! Будьте здоровы!

Оставить комментарий

Болезни носа

Советуем почитать:

Наши страницы

Обсуждения

Источник: http://nevercraft.ru/nazalnaja-likvoreja-lechenie/